Recuerdo Fisiológico
La eritropoyesis es el proceso de
formación de los eritrocitos que, en el adulto normal se realiza íntegramente
en la médula ósea.
Además es necesario que los hematíes adquieran hemoglobina para realizar
el transporte de oxígeno, hasta llegar al reticulocito, que pasa a la sangre
periférica. Al cabo de 1 ó 2 días, se transforma en un eritrocito maduro.
Los hematíes
maduros tienen una supervivencia media
de 120 días. Al envejecer, sus sistemas enzimáticos se vuelven menos activos y las células pierden
flexibilidad. La rigidez de los hematíes dificulta su paso por los vasos de la microcirculación, como
por ejemplo en la pulpa roja esplénica.
Al quedar
retenidos a ese nivel son fagocitados y destruidos por los macrófagos (eritrocateresis).
El hierro de la hemoglobina, se reutiliza para la síntesis de nuevas moléculas
de hemoglobina, los aminoácidos de la globina se recuperan para sintetizar
nuevas proteínas, y la molécula de protoporfirina se convierte en bilirrubina
no conjugada.
2. Estudio de la Sangre
Para realizar el estudio de los
componentes de la sangre existen gran cantidad de pruebas complementarias.
Hemograma
Recoge:
- Nº de hematíes. 4,2-5,4 x106mm3
- Hematocrito 38-47 %. Relación en una muestra de sangre, entre el volumen que ocupan las células, considerando los hematíes como una célula con trascendencia en condiciones normales, y el volumen que corresponde con el plasma. Vhematíes/Vtotal
- Concentración de hemoglobina 12-16g/dl
- Índices eritrocitarios:
HCM. Hemoglobina corpuscular (o globular) media es la cantidad promedio de hb que contiene cada hematíe. 27-31pg
CHCM. Concentración de hemoglobina corpuscular media expresa la concentración media de Hb en cada hematíe. 32-36%
VCM. Volumen corpuscular medio. Expresa el volumen medio de la población eritrocitaria. [80-89fl]
Amplitud de distribución del tamaño eritrocitario expresa el grado de uniformidad del tamaño de los hematíes
- Recuento y fórmula leucocitaria [4,8-10,8x103mm3]
- Nº de plaquetas
- Expresan el contenido de pigmento hemoglobínico de los hematíes
Frotis o extensión de sangre
periférica
Permite hacer
un visionado directo de la sangre, y así, analizar el tamaño de los hematíes (normocíticos, macrocíticos o microcíticos),
morfología (espiculados,
falciformes, equinocitos...), color
(normocrómicos, hipocrómicos, hipercrómicos), la presencia de células con forma de diana (dianocitos), de hematíes con núcleo (alteración en
la maduración), de parásitos o
inclusiones.
Otras pruebas complementarias para
el análisis sanguíneo: metabolismo del hierro, ácido fólico y vitamina B12,
estudio de la hemólisis, electroforesis de la hemoglobina, y el examen por
microscopía óptica de muestras obtenidas por aspirado o biopsia de la médula
ósea.
3. Síndrome General
Anémico
La anemia se define como el descenso de la
concentración de Hb en sangre < 13 g/dl en el varón y 12 g/dl en la mujer.
Se acompaña de una disminución del hematocrito y una reducción, aunque no
constante, del número de glóbulos rojos.
Antes de establecer definitivamente su diagnóstico, deben
considerarse ciertos factores que modifican los niveles reales de Hb y del
hematocrito. Por ej. el incremento del volumen plasmático (como sucede en la
hiperhidratación, la ICC o la gestación) determina una disminución de la
concentración de Hb y del hematocrito, dando lugar a una pseudoanemia.
Por otro lado, la disminución del volumen plasmático (como
ocurre en la deshidratación o hemorragia digestiva) eleva ambos parámetros, lo
que puede enmascarar la existencia de una verdadera anemia. La mayor parte de
signos y síntomas dependen de la velocidad con la que se establece dicha
patología, y son en líneas generales,
las manifestaciones clínicas de un estado de hipoxia como consecuencia del
descenso de la hemoglobina. Dado que el tejido nervioso es el más vulnerable a
la hipoxia, se comprende que el paciente anémico refiera cefalea, mareos, visión borrosa, insomnio, disminución de la
concentración o irritabilidad.
Asimismo, el aporte energético que precisa el músculo
estriado para su contracción/relajación está estrechamente relacionado con la
cantidad de oxígeno que recibe, por ello son síntomas habituales el cansancio y el dolor muscular. Cuando
la anemia se ha instalado lentamente destacan más los síntomas derivados de la
actuación de los mecanismos compensadores de la hipoxia anémica, como taquicardia y disnea.
Por otro lado, la disminución del pigmento hemático y la
vasoconstricción cutánea, que actúa como mecanismo compensador de la hipoxia,
origina el dato fundamental de la
exploración física: palidez mucocutánea (preferiblemente observable
en conjuntivas o en lecho subungueal). Es posible la auscultación de un soplo
sistólico de carácter funcional debido a la menor viscosidad sanguínea, el cual
desaparece al corregirse la anemia.
En función de su mecanismo básico, se distinguen dos
grandes grupos de anemia:
Anemia
por defecto de eritropoyesis
Dentro de este grupo destacan las siguientes anemias:
- Anemia ferropénica
Forma parte del
grupo de anemias debidas a un defecto de
diferenciación de las células precursoras de los eritrocitos. Este grupo se
caracteriza porque se altera la hemoglobinosíntesis debido a déficit de hierro,
defecto de la síntesis mitocondrial de protoporfirina IX o un trastorno de la
síntesis de globina.
Su causa más
frecuente es la pérdida de hierro por hemorragias pequeñas y repetidas,
generalmente originadas en el tubo digestivo, déficit de absorción (celíacos, enfermedad
inflamatoria intestinal) o embarazo (aumento de utilización).
La
anemia ferropénica se caracteriza por ser microcítica
(↓VCM) e hipocrómica (↓HCM y CCMH), pues los eritrocitos contienen menos
hemoglobina. También se caracteriza por la coexistencia de glóbulos rojos de
diferente tamaño ß(anisocitosis),
hiposideremia (hierro bajo), el ↑
transferrina y de su receptor soluble y de la capacidad total del suero para
fijar el hierro, así como el descenso de la ferritinemia.
El recuento de hematíes
se sitúa en los límites normales al no hallarse alterada la proliferación de sus
precursores y, además, porque las células progenitoras son capaces de responder
al aumento de eritropoyetina que induce la hipoxia tisular.
- Anemia de procesos crónicos
Forma parte del
grupos de anemias debidas a un defecto
proliferativo de las células madre, el cual es consecuencia directa de una
alteración del ADN, de una lesión celular por mecanismos inmunológicos o de la
muerte celular por apoptosis, pudiendo tratarse de un trastorno congénito(como la
anemia de Fanconi) o más habitualmente, adquirido.
El fallo en la
proliferación de las células madre no sólo afecta a la eritropoyesis sino a la
generación de todas las células sanguíneas, produciéndose una aplasia medular.
En el caso de la anemia asociada a procesos crónicos, la célula progenitora
eritropoyética es intrínsecamente normal, pero recibe un estímulo proliferativo
insuficiente.
Se incluye aquí
la anemia que acompaña a la insuficiencia renal crónica, debida
fundamentalmente a una menor secreción de eritropoyetina por las células
peritubulares del riñón. Sin embargo, por su frecuencia, el paradigma es la
anemia que se observa en el contexto de procesos inflamatorios (como sucede en
las infecciones o en las patologías autoinmunes) y tumores, de ahí que se
tienda a denominarla, anemia inflamatoria.
En su génesis
intervienen varios mecanismos: a) citocinas proinflamatorias, como TNFα y la
IL-1, que inhiben la síntesis de eritropoyetina y, por tanto, la proliferación
de células progenitoras de la eritropoyesis, b) distribución anormal de hierro,
vinculada a la acción de un reactante de fase aguda de la inflamación, la
hepcidina, c) acortamiento de la supervivencia media eritrocitaria debido a una
intensificación de la fagocitosis de los hematíes en el sistema mononuclear
fagocítico activado. La expresión biológica es la siguiente: es una anemia generalmente normocítica y normocrómica,
presenta descenso de la sideremia (traduce
el secuestro del hierro por parte de los fagocitos del sistema mononuclear) y aumento de la concentración sérica de
ferritina (refleja tanto el secuestro del hierro como el aumento de su
síntesis, al ser un reactante de fase aguda de la inflamación).
§ Anemia Megaloblástica
Pertenece al
grupo de anemias causadas por un defecto
proliferativo de las células precursoras de los eritrocitos. Teniendo en
cuenta la estrecha relación existente entre la división de las células
precursoras de eritrocitos, la duplicación de su contenido de ADN y el aporte
de ácido fólico y vitamina B12, se entiende que las causas de defecto
proliferativo de dichas células sean el déficit de vitamina B12 o de ácido
fólico.
La anemia
resultante se clasifica como megaloblástica porque los eritroblastos son de
mayor tamaño como consecuencia de la reducción del número de mitosis. La causa
más habitual del déficit de ácido fólico es su aporte insuficiente con la
dieta, mientras que la deficiencia de vitamina B12 aparece cuando se altera su
absorción intestinal, como ocurre en la denominada anemia perniciosa, en la
cual existe un defecto de absorción de vitamina B12 por falta de secreción
gástrica de factor intrínseco (como sucede en la gastritis atrófica crónica) y
en la patología del íleon terminal.
La expresión
biológica de este tipo de anemia es: es una anemia macrocítica y
normocrómica (en sangre periférica se constata un importante descenso del
número de hematíes debido, por una parte, al trastorno proliferativo de sus
precursores y, por otra parte, a un incremento de la eritropoyesis ineficaz
fisiológica.
Al igual que los
megaloblastos, los eritrocitos maduros son grandes y tienen forma ovalada; esto
condiciona un aumento del VCM y HCM, pero la CCMH es normal), aparecen datos
biológicos de hemólisis ( que expresa la exaltación de la eritropoyesis
ineficaz), posible descenso del número de granulocitos y plaquetas circulantes
(sus precursores también tienden a sucumbir en la médula ósea), presencia de
megaloblastos en el examen de médula ósea, disminución de los niveles en sangre
de la vitamina B12 o del ácido fólico.
§ Síndromes Mielodisplásicos
Forma parte del
grupo de anemias causadas por un defecto
en la diferenciación de la célula madre o de las células progenitoras
eritropoyéticas. Como consecuencia del defecto, se generan células
precursoras de características morfológicas y funcionales anormales, muchas de
las cuales mueren en la médula ósea antes de poder diferenciarse en los
elementos formes maduros (un mecanismo relevante es la apoptosis).
Por ello un
rasgo característico de este tipo trastorno es la intensificación de la
eritropoyesis ineficaz, que se trata de un fenómeno que en condiciones
fisiológicas tiene escasa trascendencia. En el síndrome mielodisplásico el
defecto de la diferenciación se localiza en la célula madre y son ineficaces
tanto la eritropoyesis como la leucopoyesis y la trombopoyesis.
Su expresión en
sangre periférica es una pancitopenia. En las diferentes variedades de la rara
anemia diseritropoyética congénita la alteración se localiza selectivamente en
las células progenitoras determinadas para la eritropoyesis, y su consecuencia
será sólo una anemia. En las dos situaciones citadas, las células
precursoras están presentes en el examen de la médula, aunque muestras
anomalías morfológicas.
Anemia por pérdida
excesiva de hematíes
Puede estar ocasionada por una hemorragia aguda (anemia
aguda posthemorrágica) o por eritrocateresis excesiva (anemia hemolítica). El
aumento de la eritropoyetina, secundario a la hipoxia tisular que produce el
descenso del número de hematíes circulantes, induce una respuesta medula
compensadora que puede alcanzar hasta diez veces la actividad normal de la eritropoyesis,
fenómeno que refleja en la sangre periférica por un incremento del número de
reticulocitos circulantes. En este grupo la anemia que más destaca es la anemia hemolítica.
§
Anemia hemolítica
Cabe destacar
que el acortamiento de la supervivencia de los hematíes no siempre se acompaña
de anemia, porque se puede llegar a compensar la pérdida de eritrocitos a
través de un incremento de la eritropoyesis. Por ello, en adelante, se
utilizará preferentemente el término de hemólisis en vez de anemia hemolítica.
Atendiendo a sus mecanismos básicos se distinguen dos tipos de hemólisis:
w
Corpuscular: existe un defecto intrínseco
del hematíe que condiciona su destrucción precoz, casi siempre de origen
congénito.
w
Extracorpuscular: el hematíe es
intrínsecamente normal, pero se destruye como consecuencia de una alteración
del medio que le rodea. La causa siempre es adquirida.
Considerando el lugar donde se produce la hemólisis se
diferencian:
§
Hemólisis extravascular: la destrucción
de los hematíes la realizan, fundamentalmente, los macrófagos del bazo. Un dato
sugerente de esta modalidad de hemólisis es la constatación de un crecimiento
de dicha víscera, que es debido a la hiperplasia que sufre el sistema
mononuclear fagocítico esplénico al tener que ejercer mayor actividad
fagocítica.
§
Hemólisis intravascular: los hematíes se
destruyen en la circulación sanguínea.
Los datos biológicos que permiten reconocer la
existencia de una hemólisis y orientar su origen son:
§
Hiperbilirrubinemia No Conjugada y Aumento de
Urobilinógeno en la Orina: estas alteraciones son el resultado de la
degradación de la Hb liberada en exceso en el sistema mononuclear fagocítico.
Son por tanto, datos de hemólisis extravascular.
§
Disminución o Ausencia de Haptoglobina Sérica:
la haptoglobina es una proteína plasmática que se une a la Hb liberada al
destruirse lo hematíes en el torrente circulatorio, y el descenso de su
concentración se explica porque el complejo haptoglobina-Hb es aclarado por el
sistema mononuclear fagocítico.
Si una vez consumida la haptoglobina aún persiste Hb
libre en la sangre, como ocurre en la hemólisis intravascular intensa, el
plasma adquiere una coloración rojiza o marrón. La Hb libre puede excretarse
por la orina (hemoglobinuria), a la que confiere un aspecto rojizo oscuro.
Parte de la Hb filtrada en el glomérulo es reabsorbida
en las células tubulares, donde el hierro se deposita en forma de hemosiderina
y, al descamarse dichas células, puede detectarse en la orina
(hemosiderinuria).
Cuando la hemólisis es masiva, la Hb libre en la luz
de los túbulos puede llegar a ser causa de necrosis tubular aguda e
insuficiencia renal aguda. Todos los datos incluidos en este apartado son
propios de la hemólisis intravascular.
§
Incremento de Lacticodeshidrogenasa Sérica:
esta enzima se vierte a la sangre desde los hematíes destruidos.
§
Aumento del Índice Reticulocitario (mayor o
igual a 3): es una muestra del incremento compensador de la eritropoyesis.
La prueba/test de
Coombs demuestra la presencia de anticuerpos dirigidos contra los hematíes,
puede ser:
- directa, los hematíes del paciente se incuban con
suero anti-inmunoglobulina, lo que provoca la aglutinación eritrocitaria si los
anticuerpos contra los hematíes están depositados en su membrana (Estos supone
la presencia de una serie de antígenos presentes en la superficie de los
hematíes, responsables de la hemólisis de origen autoinmune).
- indirecta, el suero del enfermo se incuba con
hematíes de un individuo sano control, y si en dicho suero hay anticuerpos
libres capaces de fijarse a antígenos (son aquellos que determinan la
destrucción de los hematíes, hemólisis de origen congénito) de los hematíes se
producirá su aglutinación al añadir al suero anti-inmunoglobulina. Otras
pruebas que se pueden realizar son la electroforésis
de la hemoglobina y la extensión de
sangre periférica.
4. Poliglobulias o Policitemias
Este término, en el ámbito médico es sinónimo de
eritrocitosis, es decir, un aumento del número de hematíes circulantes. En
rigor el dato definitivo que identifica una policitemia es el aumento de la
masa globular eritrocitaria (≥36 ml/kg en el varón y ≥32 ml/kg en la mujer).
Se acompaña de un incremento de la volemia. Sin embargo,
por tratarse de un estudio complejo, en la práctica se recurre habitualmente a
una determinación equivalente y mucho más sencilla: el valor hematocrito, y así
se diagnostica policitemia cuando el hematocrito se haya > 55% en el varón y
> 50% en la mujer.
Hay que tener en cuenta que las variaciones del hematocrito
no reflejan necesariamente las de la masa globular eritrocitaria, ya que, como
se ha indicado antes, el descenso del volumen plasmático determina un
incremento del hematocrito sin modificación de masa eritrocitaria.
En contraste con la policitemia genuina, esta situación se
denomina pseudopolicitemia y se observa cuando se contrae el espacio
extracelular. Los mecanismos de la policitemia son:
- Aumento de la secreción de eritropoyetina
Lo habitual es que se deba al
estímulo fisiológico de la hipoxia tisular. En la práctica, la policitemia es
más frecuente en la hipoxia hipoxémica crónica. Asimismo, cuando la Hb tiene
una alta afinidad por el oxígeno, como en determinadas hemoglobinopatías, este
se libera menos a los tejidos, produciéndose una hipoxia tisular que estimula
la secreción de eritropoyetina. En ocasiones, la producción excesiva de
eritropoyetina es autónoma, como el caso de los tumores renales, hepáticos o
cerebelosos.
- Proliferación monoclonal de la célula madre
Es la causa
de la denominada policitemia vera, un trastorno neoplásico entre los síndromes
mieloproliferativos. Como prolifera la célula madre, además de los glóbulos
rojos también aumentan los granulocitos
y las plaquetas. Al ser autónoma, la eritropoyesis excesiva no sólo no
depende de la eritropoyetina, sino que el incremento del número de hematíes
circulantes frena la secreción de dicha hormona, reduciéndose sus niveles
circulantes.
Las manifestaciones clínicas asociadas a esta patología
son: piel y mucosas de color rojizo (eritrosis),
con un tinte violáceo por coexistir
con cianosis.
Sin embargo, la consecuencia más relevante de la
policitemia es hiperviscosidad sanguínea, es decir, un mayor roce entre
las células sanguíneas y moléculas del plasma. Esta hiperviscosidad produce un
enlentecimiento circulatorio que conlleva hipoxia
isquémica (y con ella, las manifestaciones ya mencionadas) y, además, es un
factor de riesgo para el desarrollo
de trombosis.
Tanto el aumento de la resistencia periférica al flujo
sanguíneo, determinado por la hiperviscosidad, como la hipervolemia vinculada
al incremento de glóbulos rojos, son factores que pueden propiciar un
insuficiencia cardiaca al aumentar, respectivamente, la postcarga y la
precarga.